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por Rafael Toledo Navarro, catedrático de Parasitología de la Universitat de València

7, 8 y 21 de Abril de 2020

Uno de los grandes problemas de la actual “sociedad de la información”, y mucho más en la presente coyuntura, es la sobreinformación. Si a esta sobreinformación se le suma el uso más o menos peregrino, impropio y sobre todo descontextualizado de una terminología especializada o técnica, se llega a la situación de alarmismo que vivimos en relación a la pandemia por Covid-19. Toda esta información, sesgada y utilizada inadecuadamente, sólo ha contribuido a llevar a la sociedad a un estado de pánico generalizado y a una sensación de distopía bastante alejada de la realidad. 

No pretendo afirmar que la situación no es alarmante, simplemente que se está haciendo llegar a la población una imagen bastante distorsionada. En diferentes medios de comunicación (generalistas, deportivos o, incluso, del corazón) estoy escuchando hablar de términos como total de infectados, diagnosticados, datos acumulados, mortalidad, etc. sin considerar el verdadero significado de esta terminología y la interpretación que se debe dar en el contexto actual. Por esta razón, considero que es necesaria una pequeña revisión de la situación y adecuar el uso de estos conceptos epidemiológicos al escenario actual, para una mejor comprensión (y difusión) del status real de la pandemia por coronavirus.

La infección por Covid-19 presenta dos características que condicionan el análisis de los datos que se están aportando en los medios de comunicación:

(i) el elevado número de infectados que no presentan síntomas (ni los presentarán) o muestran una sintomatología leve y curan sin tratamiento específico;

y (ii) la capacidad de transmitir la infección incluso en ausencia de sintomatología. Estos factores, sumados al déficit de diagnósticos sistemáticos en población general y al inadecuado uso de términos epidemiológicos, están determinando que se ofrezca una imagen distorsionada de la situación real, tanto de la gravedad de la epidemia en España, como de las tasas de transmisión y, por tanto, del riesgo de contagio.

Durante esta pandemia se está escuchando continuamente hablar del número de infectados asimilándolo al término diagnosticados. En numerosos medios de comunicación se puede leer o escuchar que, en España, el número de infectados es de 102.136 (a día de hoy) si bien está cifra está, a buen seguro, lejos de la realidad. También a día de hoy, la cifra de infectados en nuestro país según estimaciones supera el millón de personas. Este hecho, aparentemente negativo y alarmante, no lo es tanto si se analiza adecuadamente.

Los datos que están aportando las autoridades sanitarias son, en realidad, relativos al número de personas que han dado positivo a los tests de diagnóstico. Estas pruebas se están realizando exclusivamente sobre personas que presentan una sintomatología evidente, lo cual constituye un importante sesgo. Las evidencias científicas (corroboradas por la OMS) sugieren que alrededor del 80% de las personas infectadas sufren una sintomatología leve o son asintomáticos, por lo que estas personas están sin diagnosticar y, por tanto, alterando las estadísticas y deformando la visión de la realidad. Esta situación se hace evidente al analizar los datos de mortalidad provocada por la pandemia de Covid-19 en diferentes países. En este sentido, la referencia podría ser Corea del Sur. En este país, los datos hablan de un total de 9.887 diagnosticados y una tasa de mortalidad de 1,6%. La comparación con otros países como el nuestro o Italia resulta dramática, puesto que se habla de unas tasas de mortalidad de 9 y 12%, respectivamente.

Las razones de estas diferencias no son de tipo étnico o socio-cultural. La verdadera explicación de estas diferencias se encuentra en el diferente trato que se ha hecho de los datos y en cómo se ha afrontado el abordaje de la situación. En Corea del Sur, desde el principio de la epidemia, se reforzaron los protocolos diagnósticos, realizándose diagnósticos masivos en población sintomática y asintomática. Esta estrategia ha hecho que los números de infectados reales y diagnosticados sean mucho más similares entre ellos y consecuentemente, las estadísticas mucho más próximas a la realidad.

La tasa de mortalidad se calcula dividiendo el número de fallecidos por el de infectados/diagnosticados. Debido al infradiagnóstico de la infección en España, el denominador es erróneamente bajo, lo que incrementa la tasa de mortalidad. Ante esta situación, la única forma de tener una fotografía aproximada de la realidad es recurrir al único parámetro que no admite sesgos y que es, desgraciadamente, la mortalidad. Asumiendo que la estrategia empleada en Corea de Sur es la que permite que los datos sean los más próximos a la situación real y que el número de fallecidos en España por Covid-19 es de 13.055 -dato del día 6 de abril-, el número de infectados en España, sería aproximadamente de millón y medio y la mortalidad real entre el 1 y el 2%. Este dato no es definitivo, pero constituye un ejemplo de cómo se está haciendo un mal uso de los términos.

A nivel informativo, esto se traduce en la difusión de unos valores de mortalidad ficticios, que sólo contribuyen a aumentar el alarmismo. Es bien cierto, que los pasos seguidos por la administración no ayudan a facilitar la labor informativa. En mi opinión, las autoridades sanitarias y gubernamentales están pecando de cortoplacistas y entre otros aspectos, no se están poniendo los medios para conocer la situación real y poder abordarla con medidas efectivas a medio y largo plazo. En ningún momento se ha realizado (o no las han hecho públicas) encuestas ciegas a población general. Esto aportaría, por extensión a la población total, una visión global de la epidemia en España y el diseño de estrategias que permitan abordar la transmisión de la enfermedad más allá del periodo de confinamiento. Sin embargo, la idoneidad de las medidas adoptadas y sus consecuencias a medio plazo deben ser probablemente, objeto de un análisis independiente.

Otro aspecto llamativo es la ligereza con la que se habla de datos acumulados de la enfermedad para arrojar algo de luz sobre la situación en España. Estos datos son necesarios, pero aportan exclusivamente una visión retrospectiva de la pandemia y no de la evolución a tiempo real que en estos momentos es lo que podría aportar información real sobre la evolución actual. Los datos acumulados, por definición, nunca van a descender, incluso en momentos de baja o nula transmisión de la enfermedad. Esto hace que se difunda una sensación irreal de las tasas de evolución de la pandemia. A pesar de que en los últimos días si que se se está empezando a utilizar datos de incrementos diarios, se continúa recurriendo a los datos acumulados con excesiva facilidad para dar una idea de la magnitud de la pandemia.

En cualquier caso, es cierto que la estrategia desarrollada por la administración no contribuye a la difusión adecuada de los datos por los medios de comunicación, pero debido al impacto social que está teniendo la pandemia, los códigos deontológicos resultan esenciales y los esfuerzos por mantener el rigor informativo se deben redoblar. En un tema de esta magnitud, el uso correcto de los términos, el análisis adecuado de los datos y posteriormente su difusión pública, son aspectos de una relevancia inestimable.

Uno de los aspectos que debe caracterizar a los medios de comunicación es su espíritu crítico. Sin embargo, en estos días estoy observando cómo se aceptan las medidas de confinamiento adoptadas por el gobierno de manera prácticamente unánime y con absoluta complacencia. Nada más lejos de mi intención que criticar o descalificar estas medidas, pero resulta llamativa la ausencia de debate cuando existen otras alternativas científicamente válidas y cuyas consecuencias podrían ser menos lesivas para la sociedad.

La toma de decisiones en el diseño de una estrategia para combatir una epidemia/pandemia debe considerar, al menos, tres parámetros:

(i) la salud pública;

(ii) los recursos sanitarios disponibles;

y (iii) las consecuencias socio-económicas que el abordaje elegido puede ocasionar. 

La estrategia adoptada debe mantener un equilibrio entre estos tres factores para evitar que se produzcan daños irreparables.

Resulta evidente que la estrategia del confinamiento adoptada en nuestro país es efectiva para combatir la transmisión de una enfermedad infecciosa de las características de la causada por el coronavirus. El alejamiento interpersonal en una infección que se transmite persona a persona y a través de secreciones constituye, probablemente, la medida más efectiva desde el punto de vista de la salud pública en ausencia de tratamiento específico o vacuna. Sin embargo, este abordaje conlleva implícitamente una serie de daños socio-económicos difíciles de cuantificar y, además, las consecuencias en salud pública a medio plazo son poco menos que cuestionables y, posiblemente, sólo suponga una solución momentánea.

En el análisis de una enfermedad infecciosa de carácter epidémico resulta fundamental un concepto que, en este caso, se ha echado en falta. Este concepto es el de inmunidad de grupo. Esta inmunidad de grupo se da cuando un número importante de la sociedad ha sufrido la enfermedad, desarrollando algún grado de protección frente ella, lo que hace que actúen como cortafuegos limitando la transmisión. La presencia de una elevada proporción de individuos que ha sufrido la enfermedad y ha desarrollado inmunidad frente a ella dificulta la transmisión del agente infeccioso en la comunidad, debido a la falta de sujetos susceptibles que mantengan la circulación del patógeno y, por tanto, el proceso de transmisión entra en una fase de control. Históricamente se ha podido verificar que una epidemia pasa a estar controlada cuando ha resultado contagiado alrededor de la mitad de la población.

Desde el punto de vista epidemiológico, el confinamiento puede ser útil para reducir la incidencia de la enfermedad, lo cual puede tener una justificación considerando que los recursos sanitarios disponibles son limitados. Sin embargo, esta cuarentena no va a poder prolongarse indefinidamente ni, desgraciadamente, erradicar por completo el virus a nivel local ni global. Ante esta situación, resulta necesario plantearse qué ocurrirá cuando termine este período de confinamiento. En ausencia de inmunidad de grupo, la vuelta a la vida cotidiana, aunque sea de forma progresiva, hace pensar que aparecerán nuevos brotes y, aunque de forma atenuada, se pueda volver a la situación actual. De hecho, en China están reapareciendo los casos de transmisión autóctona en los últimos días.

En este contexto, resulta llamativo que no se hayan incluido en el debate alternativas con un soporte científico diferentes al confinamiento. Esas alternativas, quizás provocarían un efecto menos contundente a corto plazo, pero podrían resultar más efectivas a medio y largo plazo. Las alternativas iniciales propuestas en países como EEUU o Brasil fueron poco menos que ridiculizadas, probablemente debido a las peculiares personalidades de sus jefes de estado. Sin embargo, se ha obviado que otros países como Suecia o los Países Bajos han adoptado medidas bien diferentes al confinamiento, sin que hayan sido sometidas a un debate en los medios de comunicación. Por ejemplo, en Suecia las limitaciones a la circulación de las personas son mucho menos restrictivas que en España.

En este país, se ha cerrado universidades y los colegios para mayores de 16 años, pero la gente sigue trabajando, el transporte público funciona con altas tasas de ocupación, así como bares y otros negocios y tan sólo se ha recomendado que la población permanezca en casa en la medida de lo posible. Esta opción u otras similares han sido tachadas de iniciativas suicidas, o bien se ha llegado a afirmar que se trata de un modo de lucha darwinista frente a la pandemia, basado en la selección natural y que únicamente permitirá la supervivencia de los “más fuertes”. Este análisis peca de superficial y deja de lado las ventajas epidemiológicas que reporta este sistema de lucha contra el coronavirus. En estos análisis se olvida que la iniciativa sueca puede permitir que se genere un estado de inmunidad de grupo que mantenga controlada la transmisión del virus a medio y largo plazo.

Es un hecho evidente que esta infección no afecta en igual medida, al menos en cuanto a patología y mortalidad, a todos los sectores de la población. A pesar de ello, las medidas que se han aplicado en nuestro país son medidas horizontales, afectando de igual manera a todos los sectores de la población, con las nefastas consecuencias socio-económicas que sabemos que esto va a conllevar. En vista de esta situación, no parece descabellado plantear un escenario hipotético en el que las restricciones a la movilidad fueran selectivas, buscando alcanzar una inmunidad de grupo significativa y, simultáneamente, reducir la tensión en centros de salud y minimizar las consecuencias socio-económicas de la pandemia.

Esta alternativa podría mantener las limitaciones de movilidad y protección para los grupos de alto riesgo, siendo mucho menos restrictivos con aquellos sectores en los que la enfermedad no se manifiesta o lo hace de forma leve, lo cual liberaría de tensiones a los centros hospitalarios y las consecuencias socio-económicas serían mucho más livianas. Además, la interacción entre grupos de bajo riesgo permitiría el desarrollo de inmunidad de grupo, limitando la tasa de transmisión de la enfermedad. En estas condiciones, el retorno a la actividad cotidiana de los grupos de alto riesgo sería mucho menos problemático. Evidentemente, esta estrategia no nos libraría de futuros brotes pero, debido a la inmunidad de grupo, éstos serían mucho más atenuados, tanto en la gravedad de la enfermedad como en su tasa de transmisión.

En el momento de escribir este artículo soy plenamente consciente de la dificultad que conlleva abordar una pandemia de este tipo y, ni siquiera, me atrevo a afirmar que la “alternativa sueca”, con modificaciones, sea la más acertada. Sin embargo, sí que considero que hay que reconocer que no hay una única alternativa como se está dejando traslucir en el debate social sobre este asunto y, probablemente, un debate más abierto en el que se barajaran otras opciones que aportaran una visión más global de la cuestión resultaría mucho más enriquecedor y efectivo.

Desde el pasado 13 de abril, las medidas de confinamiento impuestas por el estado de alarma han vuelto a sus condiciones iniciales, permitiéndose el retorno de algunas actividades laborales consideradas no esenciales. Este hecho, junto con la aparente estabilización del número de nuevos casos de infección por Covid-19, ha abierto el debate sobre la conveniencia de dar por terminado este aislamiento y las condiciones que deben cumplirse para ello. Sin embargo, este debate está resultando estéril, probablemente debido a la falta de objetivos concretos a conseguir con el aislamiento y de criterios claros que definan la vuelta a la normalidad. Esto dificulta la previsión de las futuras etapas en la lucha contra el virus y genera incertidumbre con respecto al escenario al que queremos, o debemos, llegar y con el que, en realidad, nos podemos encontrar.

En esta coyuntura, el debate se centra en cuándo se alcanzarán los objetivos que permitan un mayor aperturismo. Sin embargo, la ausencia de objetivos definidos en el plan impide un debate útil. Desde el inicio de la cuarentena, tan sólo se ha escuchado que se pretenden alcanzar metas tan imprecisas como “derrotar al virus” o “doblegar la pandemia”. En el caso de que se pretenda dotar de tintes de carácter científico a la estrategia aplicada, los objetivos propuestos debían haber sido mucho más precisos y específicos. Asimismo, éstos deben ser difundidos de manera clara, para evitar el alarmismo y la incertidumbre en la que estamos inmersos. En este sentido, la única propuesta que parece procedente es la que afirma que el objetivo es liberar de carga a los sistemas de salud. Tal y como comento, este supuesto es lícito, pero dibuja un futuro cuadro complejo e incierto desde el punto de vista del ciudadano.  Para explicar con mayor detalle esta afirmación, debemos tener clara la fotografía del entorno que no vamos a encontrar al final del confinamiento.

Es un hecho obvio desde hace tiempo, aunque no plenamente reconocido, que el confinamiento no va a acabar con el virus. La eliminación completa del virus exigiría un periodo de confinamiento tan largo como inviable, además del desarrollo de una estrategia común a nivel mundial. Asimismo, algunas características de esta infección como la posibilidad de transmitir la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas o el elevado número de personas asintomáticas que pueden contagiarla, hace difícil su control simplemente a través del aislamiento social. En estas condiciones, y ante la ausencia de vacunas efectivas, va a ser necesario convivir con el virus en nuestra vuelta a la normalidad, coexistiendo personas susceptibles de sufrir la infección, personas que transmiten la infección y aquel grupo de individuos que ya han sufrido la infección y que podrían ser inmunes. Esto nos devuelve a una situación muy similar a la que existía poco antes de que se iniciara el periodo de confinamiento. Probablemente, la única diferencia esencial radique en el menor número reproductivo básico del virus (número medio de personas a las que contagia cada infectado), lo que implicaría una menor diseminación del virus, si bien esto podría ser algo momentáneo.

El número reproductivo básico o R0 mide la capacidad de una enfermedad infecciosa de generar brotes epidémicos y depende de numerosos factores. Evidentemente, el confinamiento es una variable que ha afectado a la transmisión de la enfermedad, y por tanto al R0, al limitar los contactos de las personas infectadas. Sin embargo, y en ausencia de otros factores que limiten la capacidad del virus para transmitirse entre personas, la vuelta a un entorno en el convivan infectados y susceptibles hace presagiar la aparición de nuevos brotes de la infección con una intensidad difícil de evaluar. Es cierto, que las medidas adoptadas han frenado la avalancha de ingresos en las UCIs y han evitado una mayor sobreocupación y saturación de las mismas. Pero, por el contrario, plantean una difícil vuelta a la normalidad considerando el hecho de que no se va a eliminar completamente el virus de la población y va a obligar a una convivencia sostenible con él. Llegados a este punto, el debate se debe centrar en las herramientas de las que disponemos para hacer viable esa convivencia y hacerla compatible con nuestro modo de vida.

Hasta el momento, tan sólo se han hecho dos propuestas para para la reincorporación a la normalidad. Por un lado, se habla de una vuelta progresiva a esta normalidad y, por otro lado, de la realización de tests masivos (o no tanto) para identificar a los individuos asintomáticos y, también, a aquellos que ya han pasado la enfermedad. Sin embargo, resulta difícil, desde un punto de vista epidemiológico, entender la utilidad de estas propuestas a corto y medio plazo, tal y como se están planteando.

La vuelta progresiva a la normalidad o “desescalada” presenta una gran ventaja y, prácticamente, única y es evitar un nuevo bloqueo de los servicios sanitarios, al ralentizar la transmisión del virus. Sin embargo, va a ser un proceso muy lento, con las consabidas consecuencias socio-económicas que esto va a tener y de incierta utilidad a medio y largo plazo puesto que, presumiblemente, aparecerán nuevos brotes epidémicos. Asimismo, la realización de test masivos es algo necesario (y lo ha sido desde el principio del proceso), si bien no con los propósitos que se está dejando entender. La trascendencia de estos test puede radicar en el hecho de que nos permitirán una proyección la situación de la transmisión del virus en nuestro país y dibujar con mayor precisión el retrato de convivencia con el virus.

Ante la expectativa de que la convivencia con el virus va a ser ineludible, debemos tener claro cómo podemos afrontarla y, la propia biología del virus, nos ofrece una herramienta, que debería ser contemplada y debatida. Esta herramienta es el hecho de que, en la mayoría de la población la infección genera una sintomatología leve o inapreciable. Para ello hay que diferenciar bien entre dos conceptos como son el de infección y enfermedad. Estos conceptos son a veces confundidos, pero claramente diferentes. La infección es el proceso de invasión y multiplicación de un agente patógeno en los tejidos de un organismo sin que ello implique, necesariamente, patología. En cambio, la enfermedad es la alteración del funcionamiento normal de un organismo, en este caso causada por la infección por Covid-19. El hecho de que la gran mayoría de infectados por este virus no manifiesten signos de enfermedad y que estos signos sólo se manifiesten, de forma severa, en determinados colectivos bien definidos epidemiológicamente, es un arma importante que se dejaría de aprovechar si se optara por un aislamiento durante un largo periodo de tiempo.

Hasta la fecha no existen evidencias científicas que permitan afirmar que las personas que han padecido la infección no sean susceptibles de volver a infectarse. Por tanto, no se puede afirmar que estas personas sean completamente resistentes a sufrir una nueva infección. Sin embargo, sí que se conoce que la infección genera una potente respuesta inmunitaria. Por tanto, sí que es previsible que la infección induzca, al menos, un cierto grado de inmunidad que proteja parcialmente a estos individuos. Esta inmunidad parcial no protege completamente frente a la infección, pero limita mucho su patogenia y, también, la reproducción viral, con lo que se limita su transmisión. Este estado de inmunidad parcial es fundamental en epidemiología y, trasladado a un elevado porcentaje de la población, limitaría la diseminación del virus puesto que supondría una reducción significativa del número reproductivo básico del virus al contener su capacidad de multiplicación. Además, esta reducción sería de carácter estructural y no coyuntural como ocurre con las estrategias de aislamiento. Este hecho es el que nos permite convivir con un sinfín de virus y otros patógenos transmisibles, como por ejemplo el de la gripe, sin que ello suponga un problema de salud pública de la magnitud de la pandemia por Covid-19. En este contexto, resulta más que cuestionable la utilidad del aislamiento propuesto para los llamados asintomáticos. Es bien cierto, que suponen un riesgo epidemiológico al poder transmitir la infección, pero también podrían contribuir a generar una mayor seguridad colectiva si convivieran con grupos poblacionales de bajo riesgo y, una vez se reduzca el impacto de la transmisión, permitir la integración segura de los colectivos de alto riesgo. De hecho, en países como Alemania se está planteando un mayor aperturismo a partir de primeros de mayo para facilitar la convivencia con el virus.

A pesar de que pueda resultar complejo asumir y difundir la necesidad de tener que convivir con el virus, al menos durante un tiempo, éste es un hecho inevitable. Ante esta tesitura, el debate debería centrarse en la adopción de estrategias y medidas estructurales que permitan una coexistencia sostenible con el virus. Las medidas de protección de colectivos sensibles deberían combinarse con otros mecanismos que permitan proteger a la sociedad, tanto del virus como de los daños colaterales que las medidas adoptadas puedan producir.